E198｜美国药价为何是欧洲的5-10倍？聊聊美国药价之困与制药公司崛起的秘密

同样的药，为什么美国的价格是欧洲的5到10倍？

Hello，大家好，欢迎收听《硅谷101》。我是泓君。今天我们来聊一聊药价。我们将试图揭开美国药品定价是如何在政府、企业、患者与保险公司之间博弈的，以及中国、欧洲、韩国的进口药是如何“灵魂砍价”的。

同时，制药公司作为一个夹在公共利益与经济利益之间的行业，在整个药品定价的大逻辑里，也藏着美国制药公司崛起的秘密。今天跟我在一起的嘉宾，是大家的老朋友——在司美格鲁肽那期节目里非常受欢迎的、超弦基金的投资人郭霆。Hello，霆。

你好，泓君。

我们今天整期播客其实就聊清楚一个话题：美国的药品价格是如何形成的。

我注意到这个话题，是在今年5月12日，特朗普签署了一项行政命令。他要求美国的制药商自愿降低美国主要药品的价格，降价幅度要达到30%到80%。我看很多中文媒体在报道时，好像说这件事情已经板上钉钉了。

但我去查了详细资料，发现这项命令其实没有看到非常详细的法律依据，也没有明确说明要怎么样执行、如何强制降低药品价格。所以我也很疑惑，这个行政命令到底是什么？霆，能不能先给我们分析一下？

好的。当时这个行政命令出来的时候，其实别说普通观众了，就连医药专业的投资人和业内人士，大家也都非常困惑。

他当时是在周日晚上突然发了一条推文，我还记得很清楚，是美东下午6点左右，发在Truth Social平台上。原文气势汹汹，大概意思是：药厂几十年来一直给美国政客和国会塞钱，但是在我这里行不通。我马上会发布一项行政命令，要把美国的药价打到全球最低价。我们会看到药价大面积下降，可能会下降70%到90%。

这个命令一出来，我可以想象业内大家的手机可能都炸了：怎么回事？因为这对行业可能是颠覆性的，甚至是毁灭性的打击。结果到了第二天早上，他发布的行政命令并没有大家想象的那么严格。我们待会儿会讲他到底说了什么，以及他能做什么。

到了当天，你猜股价怎么着？这些药厂的股价反而没有什么下降。我记得到了收盘，股价还是上升的。

为什么股价没有跌，反而还上升了？

因为总统没有这样的法律权力，而他实际发布的行政命令，也没有给出清晰的降价路径，没有提出一个让大家感觉会产生实质影响的、具有可操作性的方案，所以没有形成真正的恐慌。

刚刚你提到了第二天。第二天发生了什么？

对。我们把时间先回到2003年。大家知道，美国的药价是全球最高的。美国普通的肿瘤药，一般价格是每人每年150万人民币起，非常高。你想，美国的中位收入才多少？一些罕见病药动不动就是每人每年三四百万人民币，甚至上千万元。

2003年，美国第一次设立老年人医保的处方药报销。在那之前，美国没有全国性的、全面覆盖的处方药医保。当时国会通过了一项立法，修改了《社会保障法》（Social Security Act），其中有一条规定：美国政府不能够跟药厂谈判药价。

这基于美国整个立国的哲学：政府和正常的商业运作之间有很强的区隔，政府不能够干预商业运作。作为政府，它的能力并不对等；如果它要求药厂降价，药厂有时候很难说不。所以，当时的法律保护商业运作，加入了这么一条规定。

修改法律是很难的，所以我们有时候开玩笑说，一个美国总统，你别看他整天发推文，但他实际的权力，可能也就是一个司局级，或者处级干部。在这件事情上，如果没有国会授权，他很难、甚至不能强制要求药厂降价。

刚刚我们提到，为什么当天药企的股价没有下降，反而还有一点上涨。我注意到，特朗普发布这个行政命令的大概几个小时前，众议院共和党提出了一项医疗改革方案，计划在10年内削减大概7000亿美元的医疗补助。

而且，国会当时也在这个方案里明确拒绝了直接限制药品价格，没有加入这样的条款。所以，虽然总统说要降药价，但国会并没有把降药价放进它的改革方案里。

是的。从国会的角度而言，降药价一直是表面上两党都有很强共识的事情，但如果要政府强制和药厂直接谈判，阻力还是相当大的。

为什么政府和国会不能去跟药厂谈判药价？这是美国的一项传统，还是有其他原因？

这个我也只能给出一个个人观察，不一定对，也不一定全面。这里面有哲学层面的东西，也有现实利益博弈，还有产业政策和长远发展的考虑。

从哲学层面上说，美国政府一直认为自己非常保护商业的独立运作，有非常强的私有产权保护，以及相应的政府和法律框架。如果政府直接去谈药价，它等于是一种变相征收。而变相征收有非常严格的法律限制，除非是在国家紧急情况下才可以。平时政府不能够直接从私营企业强制征收利益。

所谓变相征收药厂的利益，就是说，如果你谈判药价，我研发成本这么高，你其实是在让我利益受损。大概是这个意思。

比如一个药卖1万美元，你说一定要让我以6000美元卖给你，那我的损失就等于政府强制征用了我的这部分利益。

对。这是哲学层面。

在实际利益博弈层面，美国药企长期以来一直是国会、政府以及许多政治家的强有力的政治捐献者，在美国政界有很强的影响力。很多国会议员，包括很多政府官员，长期以来已经深入接受了药企的这套宣传：你不能动药价，否则可能打击这个行业，损害美国作为全球医疗创新高地的地位。

这里就涉及我们刚才说的第三点，也就是产业政策考虑。药企这么说，其实是有道理的。美国的医药行业可以说是全球一枝独秀。二战以后，特别是过去20年，它几乎已经远远甩开欧洲。从研发来看，几乎所有大的药品，都是美国药企，或者美国本身的科研体系做出来的。

美国有一个非常蓬勃的生物科技产业，也就是早期的生命科学行业。美国市场贡献的大型药企全球收入比例，普遍在35%到80%、90%之间。它一个国家可能只占全世界人口不到5%，却贡献了全球大型药企35%到70%、80%的收入，所以这个行业是一枝独秀的。

它支撑了背后几十万人的就业，也支撑了一个从生产、实验、临床到销售的庞大产业体系。药品做出来之后，药企还会向全世界其他国家销售。对它来说，边际成本是很低的，后续销售基本上就是利润。

同时，大家也有一个共识：生物医药行业是非常重要的关键行业，有一定的国家安全考虑。所以总体而言，从现实利益上来看，美国也有很强的动力去保护这个行业在全世界的领先地位。

我觉得待会儿我们可以展开聊一下，整个美国药企的创新到底是怎么回事，它是怎么形成这种一枝独秀的格局的。

但在此之前，还是先回答一个听众最关心的问题：美国的药价到底是如何形成的？

特朗普在发布行政命令时说，在美国购买处方药的价格远高于其他国家。有时候，同一种药、同一家制药公司，甚至是在同一个实验室或工厂生产，在美国的售价却是其他国家的5到10倍。而且他对比的并不是发展中国家，而是欧洲这样的发达国家。同样是发达国家，为什么价格会差这么多？这个价格到底是怎么形成的？

我们可以举一个例子，就是上期聊过的减肥药。

假设你是一个大型药企，比如礼来。你研发出了一款新一代减肥药，疗效是市场上最好的，也已经获得FDA批准。你办完庆功宴之后，第一件事情是什么？就是做定价。

其实在药品获批之前，药企已经做了大量定价工作。首先要考虑不同渠道。在美国，和中国类似，有政府渠道，也就是政府医保；有商业渠道，也就是商业保险；还有一些人既没有政府医保，也没有商业保险，只能自费。这3个渠道的定价不完全相同，但彼此有关联。

政府医保又有两个主要渠道，一个是美国医保计划的B部分，一个是D部分。

B部分和D部分的区别是：有一种药是在医院或者小诊所里当场使用，简单地说，就是医生打到你身体里的药，这属于B部分。如果你去开药，带回家自己吃，一次开30天、60天，给你一个药瓶，或者直接寄到家里，这属于D部分。减肥药绝大多数情况下属于D部分，是在家里自己注射或服用的。

药企推出一款新药之后，首先会看历史上类似的药定在什么价格。之前的GLP-1药物大概定在每月1000美元出头。它会想：我的药效果比以前的药好还是不好？如果我的药比以前的药效果好一大截，那我是不是有更强的定价权？如果安全性明显更好，我可以把价格定得稍微高一些，但也不能太离谱。

如果我的药和以前的药差不多，但起效更慢，那我是不是有动力把价格定得比以前低一点？但也不能低太多，否则就没钱赚了，或者会进入恶性价格战。

当然还有一种情况：如果我的药比以前的药差太多，一般药企可能就不做商业化了，不会把它卖出去，因为它很难竞争，也不会有患者或医生愿意开这种药。

礼来一看，自己的替尔泊肽（Tirzepatide）数据相比司美格鲁肽，在各个维度上似乎都好一点点，那它其实就可以把价格定得高一点。这样一来，只要有新的、更好的药出来，大家对标第一款产品的价格，就会不断往高了定，药价也就下不来了。

这里又涉及一个非常重要的概念。我们刚才说药厂定的价格是挂牌价，中国叫挂网价格，美国叫做web price，它是一个所谓的批发毛价。这个价格其实有很大的水分，患者或者医疗保险最终支付的价格，往往不是挂牌价，而是打了折扣之后的净价格。

具体到GLP-1，它的毛价和净价差距可以达到一半。比如定价是1000美元，医保实际支付可能只有500美元，而且这个价格随着竞争加剧，还会逐年往下走。

所以，绝大多数产品在绝大多数渠道的实际净价，我们是不知道的。我们可以通过行业研究和各种途径做出一些大致判断，但具体价格都是保密的。这对大家计算财报、对华尔街投资人计算营收也不是特别友好，因为很多交易都是在水下进行的。

对，它是在水下进行的。比如一家公司报告说今年收入1亿美元，它报告的其实是净价，但我们只知道它的毛价。所以我们要计算它到底有多少病人在使用、使用量是多少，就不是非常透明。

刚刚提到的是政府医保渠道，还有商业渠道和自费渠道。商业渠道和自费渠道是怎么定价的？

商业渠道和自费渠道也非常类似。药厂定出来的挂牌价格是统一的，但实际上各个渠道能够给出的折扣可能千差万别，这就是一个商业博弈。

假设我是市场上唯一的减肥药，在礼来上市之前，诺和诺德就是这种情况，那我就有很强的议价权。市场需求这么强，商业渠道向我要折扣时，我可以说不给，或者不给你这么多。

大型药企往往还有一个庞大的产品组合。它和保险公司谈判时，通常是以一个产品包进行整体谈判，美国叫bundle prices。我的产品这么好，我可能可以在其他地方给你一个折扣，但新产品不想给你折扣；也可能反过来。它会进行通盘考虑。

但如果有竞争产品上市，那它就只能向现实低头，可能必须给出更深的折扣。

为什么我们说政府渠道和商业渠道又不一样，而且我们提到政府医保的B部分和D部分又不一样？这个就有点复杂。

在政府渠道，我们说到美国政府的哲学，就是我不能够向私营企业索要利益，对吧？我不能够强迫你给我降价。如果是一个政府直接做医保，我跟你谈判就不行。但是我一个政府直接做医保，我把这个医保外包给医疗保险公司，我说我这个州的Medicare，它的处方药服务外包给某一个大型保险公司，那这个大型保险公司就可以去跟药企谈价，它就间接帮政府省钱了。所以在D部分处方药，有相当一部分政府医保是外包的，它整个定价博弈就和商业渠道很像，本质上就是商业医保和药企的博弈。但是在B部分，就是在医生办公室里直接打到你身体里的这些药，基本上没有外包或者很少外包，这些药品的价格就保护得很好，没有很大的折扣或者返点。

所以政府医保的B部分，其实政府要花的钱，是比政府医保的D部分和商业保险要贵很多的。所以就是说同一个药，如果走商业保险，药品公司的销售可能能够少赚一点钱，但是走政府渠道，他们挣的还是比较多的？

也不一定。说到底还是一个博弈和供需关系。

如果我是一个药企，做的是必须由医生注射的B部分药品，比如很多肿瘤药，属于静脉注射。大家耳熟能详的肿瘤药王，PD-1药物，比如K药、O药，都是静脉注射，不能在家里自己打，需要在医生和护士监督下使用，还要观察各种不良反应。

所以我给这种药定价时，知道自己不需要给太多折扣，但同时也要考虑竞争格局和药效。如果我做的是在家里自己吃的药，而这个药几乎没有竞争，那我为什么不能把药价定得高一点？

一个比较显著的例子，是一些罕见病用药。2023年，美国有一家药企叫Biogen，收购了一家叫Reata的小药企。Reata做了一个口服的、用于治疗一种先天性肌肉萎缩遗传病的药。整个美国合起来，也就只有几千人患有这种病，而且预后非常差，需求非常大。如果不治疗，很多患者可能在三四十岁就会过早死亡。

你想，患者家庭会非常焦虑。保险公司如果不报销这种药，也要背负巨大的道德风险。而且市场上只有这一款药，所以药企虽然它是一个D部分的药，要和保险公司谈折扣，但起始定价可以定到40万美元、50万美元，能够定到非常高的价格。

我还看到，诺华有一款基因疗法，价格是212万美元一针。

对，因为它是治疗婴儿脊髓性肌萎缩症的药，可以打一针救命，或者替代长期治疗，所以它被定成了全世界最贵的药物。

大家的争议是，价格确实很贵，但生命到底值多少钱？

对。你说的是Zolgensma，当时争议非常大，但实际上这款药卖得还是相当不错，因为它确实能够救命。

这就涉及药企和投资人的看法。他们会说，我现在做一个药，平均研发投入是多少？业界一般统计是10亿美元，当然这里面折算了失败的部分。比如我尝试做10个药，一般9个失败、1个成功；每一个从头做到尾，要花1亿到3亿美元，有些做到一半就失败了。这个成本非常惊人。

但如果对应的终端市场太小，就像刚才说的SMA药物，整个美国可以接受治疗的患者可能也就1万人。如果定价为每人1万美元，成本收益完全算不过来，那根本不会有人去做这个药。

听起来确实很难解决。这种药医保公司会报销吗？

会，而且医保公司会非常乐意报销。因为从医保公司的整体盘子来看，它覆盖几千万人，每年的资金规模非常大。在这个盘子里，这种药一年可能只占几亿美元，只是一个很小的零头。

但如果它能够说，我的医保覆盖了两三百万美元的基因疗法，实际上是一个非常划算的账。它真正头疼的，反而是GLP-1这种减肥药：一上市，使用量特别大，恨不得三分之一的人都想找各种各样的理由、钻各种各样的空子，跟医生说晚上睡不好，或者说自己有脂肪肝，让医生开这个药。这是医保公司非常头疼的事情。

所以，医保公司对于罕见病、癌症和肿瘤药，通常非常乐意报销；反而对于肥胖、糖尿病这种非常大众性的疾病，最让它们头疼。

人口基数一大，你想，1万人和1亿人相比，就差了1万倍。即使价格差10倍，最后总量也能差1000倍。

我们刚才举整个药品如何定价的例子时，用的是礼来的替尔泊肽。我觉得这个例子有趣的地方在于，它其实是GLP-1之后的第二代减肥药，有一个可以参照的历史价格：GLP-1定价每月1000美元，我就在这个基础上上下浮动。

但像GLP-1这样的第一代减肥药，为什么会定到每月1000美元？我先讲讲第一代减肥药，然后再讲丙肝药的例子。丙肝药是一个突破性的、非常有意思的例子。

先说第一代减肥药。GLP-1每月1000美元这个价格是怎么定出来的？

它其实也有一个很强的参照，就是以前的GLP-1。我们知道，GLP-1已经在市场上使用了十几年，最早是用于治疗糖尿病的。GLP-1本身的定价就是几百美元。

当时诺和诺德的司美格鲁肽在糖尿病适应症获批之后，已经有了糖尿病适应症的价格，也已经是市场上最好的糖尿病药物。之后它才获批减肥适应症。

这个时候，药企就把减肥适应症定得比糖尿病适应症更高。它会说，我的剂量更高，使用的原材料更多，没有理由比糖尿病适应症便宜。比如糖尿病剂量是2毫克，减肥剂量是2.4毫克，那我没有理由让2.4毫克卖得比2毫克便宜。大家觉得这个理由有道理，也就接受了。

治疗糖尿病是2毫克，治疗减肥是2.4毫克。你觉得药企在做这些剂量测试时，会不会为了把价格定高，故意超过糖尿病的使用剂量范围？还是说，这完全是出于科学考虑？

这是纯科学的。FDA管得非常严。在每一个阶段，剂量怎么设计，都有非常深的药学原理。

从你的角度，你觉得药企给出的这个定价理由合理吗？还是说，因为减肥药的市场需求更大、供应链更完善，随着市场份额扩大，成本其实在下降，虽然剂量增加了，但成本未必真的增加那么多？

我非常认同它的合理性。它的合理性建立在我们刚才说的多方博弈之上：平衡短期利益和长期利益，平衡产业利益、具体患者利益和社会利益。

这已经超出纯粹自下而上的微观定价范畴了。如果去问患者，没有一个患者不希望药更便宜。但从长期利益的角度来说，如果没有把经济利益的制度设计好，就不会有新药。

这个痛苦对于绝大多数个体来说，短期内是感受不到的，它需要一个长期的、有顶层设计的整体观念去保护。这很难，也就是为什么创新药的整套体系几乎只在美国生根发芽，这和美国保护药价是分不开的。

从产业利益和个体利益来看，也可以这样说：如果像特朗普最早发帖时说的，把所有药价都降低，患者肯定开心，绝大多数人都会支持。但药企利益就会受到很大损失，未来的新药可能就出不来。

在一些关键时刻，当我们需要药企的时候，比如发生大流行，如果没有这样的产业，很快把新药做出来，也是不行的。所以这最后是各方利益平衡的结果。

从产业利益和社会利益的角度来说，欧洲很多国家认为，我可以不要医药产业，我要的是政府买单，让绝大多数人能够用上药。就患者体验而言，这未必不好，但它牺牲了一个产业。

而美国经过几十年的发展，以及多方复杂的利益博弈，最后保护了这套体制，也保住了这样一个产业。中国的情况也类似，各方之间存在博弈，也有一套独特的体制，在保护产业的同时照顾患者利益。

刚刚我们也提到了欧洲和中国。接下来可以一个国家一个国家地分析：为什么同一款药，比如GLP-1，在欧洲和中国的价格远低于美国？

我们先说欧洲。如果分析欧洲药价和美国药价的差别，或者更广泛地看OECD国家的药价，为什么要看OECD？因为特朗普发推文说要把美国药价降到世界最低之后，美国卫生部很快发布了实施细则，说要把美国药价降到OECD国家中人均GDP达到美国60%以上的国家的水平，也就是以发达国家作为参照。

这样比较更合理，毕竟是发达国家和发达国家相比。但如果只看这些国家的药价，你会发现很多价格其实并不知道。不过，一些具体品种的价格是知道的，比如GLP-1，它在一些欧洲国家非常便宜。

有多便宜？我们对比一下，给大家一个直观感受。刚刚提到，美国的价格是每月1000美元。

可能以五折的价格拿到，每月500美元。

我们看到，比如丹麦是诺和诺德的祖国，所以它给丹麦国家医保的价格非常便宜，大概在50到100欧元之间。在英国、德国，也都非常便宜，可能就是50到100欧元，最多大概100欧元左右。

还真是5到10倍。美国现在的净价已经在往500美元以下走了，但依然是5到10倍的差距。

对。如果看肿瘤药，很多肿瘤药在欧洲的价格和美国差别就比较小了。罕见病药物还是会贵很多。

罕见病药物的价格还是会贵很多。如果再看刚才提到的Zolgensma，也就是诺华的这款基因疗法，它在欧洲和美国的价格差别也很小。

所以这又回到一个问题：不同品类的价格差别非常大。这涉及很多欧洲国家政府管理医保体系的理念。

假设你管理一个国家的医保体系，以前的GLP-1已经可以治疗糖尿病，而且治疗效果还不错。虽然临床数据上比司美格鲁肽和替尔泊肽差一些，但也很不错，可能是75分和90分的差距。

现在有一个新品种，原来的药价格很低，新药却要贵5倍，主要区别是可以让人瘦下来。你的资源是有限的，从顶层设计角度看，很多国家可能就不愿意支付这笔钱。

但如果是一个肿瘤患者，生命垂危，救命是没有争议的。不能说不惜一切代价，但价格贵一些没有争议。所以你会看到，像Zolgensma、肿瘤药，以及很多其他重症、急症药物，欧洲政府其实非常愿意支付。

第二点是，这些价格非常不透明。很多品种在绝大多数欧洲国家的实际价格都不知道。一方面，药厂也不希望别人知道，因为价格太低；另一方面，它是不同渠道的管控。如果价格都透明了，其他渠道肯定会问：为什么这个渠道拿到的价格这么低，而我拿到的价格这么高？

我能理解。就是这个渠道拿到的价格很低，其他渠道就会问，为什么我拿到的价格这么高？

对。中国是世界主要国家里，第一个比较认真、大范围采集全球产品价格的政府。有一些具体国家也会做，但范围比较小。

当时中国医保局派了很多官员到各个国家采集价格，收集了很多数据，然后和药厂谈判：我们实际了解到的价格是这样。所以中国的谈判就非常有说服力。

说回欧洲药价，第一，不同品类之间千差万别；第二，价格非常不透明。但整个行业估计，欧洲药价整体上不会比美国便宜那么多。跨品类、跨药厂来看，整体上大概便宜30%左右，这是一个大致感觉。

那中国呢？

中国的药价也是一个体系不断发展、有竞争、有支付方，并在企业短期和长期利益之间不断平衡博弈的结果。

我举一个非常显著的例子。我们现在说的都是创新药，也就是专利药。我们买药时，药物通常受到专利保护。专利保护从申请专利开始计算，而不是从获批开始计算。所以绝大多数药物从获批到失去专利保护，可能只有七八年、九年，长一些的可能是12年、13年或14年。

如果没有专利保护，我做出一个药，其他四五家公司都可以直接仿制，那就没有人愿意做药了。但专利保护一旦到期，谁都可以仿制，价格按道理就会急剧下降。

美国的仿制药制度其实也是一套比较新的体系，在20世纪80年代才建立起来。制度建立之后，仿制药一上市，药品价格一般会迅速下跌几十个百分点。

但以前在中国，一种仿制药过了专利期，价格仍然可以维持得很好，甚至还会涨价，它没有明显的生命周期。这就是中国医疗系统的独特“小气候”：有一个很特殊的制度，叫“一品双规”。在一个具体医院体系里，一种药进入之后，不能无限竞争。竞争少了，价格自然就容易维持。

这说的是仿制药。但后来这个情况也被打破了。被什么打破？就是大家都听说过的带量采购。

带量采购是针对仿制药的。带量采购，顾名思义，就是带着采购量来谈价格，我理解就是大规模采购。

对。它的意思是，我也不是直接要求你降价，而是和你谈判。作为一个国家医保采购方，对于某一个具体的药，我可以给你全国可能70%的采购量。

中国有14亿到15亿人口，这个量是惊人的，是全世界最大的医药市场。你能给我什么价格？这说的是仿制药价格，不是原研药价格。

带量采购制度引入之后，它其实是一个符合商业逻辑的公平谈判。仿制药企业之间的竞争自然会变得激烈，而支付方只有一个，它说我带这么大的量来和你谈，大家都在竞争价格，所以价格就可以很快下降。

过去中国很多仿制药的价格其实远高于美国，所以带量采购制度实施后，仿制药价格出现了比较大的下跌。

当然，这也涉及任何制度在执行过程中都要考虑很多细节。如果竞争过于激烈，一些小厂商为了拿到采购量而不注意质量，就会引起质量问题。这就是前一段时间社会上有很多议论，有人说“麻药不麻”。

那中国的创新药历史上是怎么回事？

回到15年前，中国基本上没有本土创新药，可能只有极个别品种，而且创新程度也有一定争议。外资药企带着这些新品种进入中国时，定价是非常高的。

当时中国药价经常比美国还高。比如一个肿瘤药，美国定价十几万美元，中国可以定到60万元人民币。那时候这些药绝大多数没有医保覆盖，患者只能自己掏钱，很多人根本买不起。

结果就是大家都看过的电影《我不是药神》：患者就得去印度购买这些盗版的、没有经过严格质量管控、没有经过严格一致性评价、有比较大风险的不合规仿制药。

中国创新药的医保谈判，也是七八年前第一次开始做的。医保局逐渐从十几个品种开始试点谈判，就是大家在电视上看到的“灵魂砍价”。它其实是针对创新药的价格谈判。

电视上播出的画面比较有戏剧性，但实际上谈判双方，从医保局到药企，都做了大量工作，是一个有大量数据支撑的过程。经过这些谈判，外资药企在中国的新药定价也逐渐接近了相对合理的水平。

十几年前，中国人均收入和发达国家相比差距非常大，但很多新药的定价却直接按照汇率换算，价格差别没有特别大。当然，每个品种也不一样，肯定有很多品种在中国的价格更低；但也有一些品种，中国的定价明显高于当时中国人的支付能力，所以能够受益的人群非常少。

经过这十几年的博弈，再加上中国本土医药产业提供了很多竞争，同一个品种，无论第一家企业是外资还是本土企业，过两三年如果有两三家竞争者进入，它一开始就不会把价格定得那么高。

随着产业本身的发展，现在一款新的肿瘤药在中国上市，价格一般在每年15万到20万元人民币左右，相对更合理一些，同时又有医保支付，实际能够用得起的患者就多了很多。

15万到20万元，是一个月的用量吗？

是一年的用量。同时又有医保支付，实际能够用得起的患者就多了很多。

总结一下，中国现在的药品定价，创新药、原研药和美国相比，可能要分品类来看，有些差不多；有些则通过大规模谈判，包括之前肿瘤药的试点谈判，把价格降了下来。仿制药的价格则在大幅下降。

是的。实际上我感觉，美国过去几年在各个方面都在学习中国的这套体系。

中国的医保谈判运行几年之后，一款新药上市，药企可以选择参加谈判，也可以不参加。如果参加谈判并进入医保，患者负担会小很多，同时药品使用量也可能大幅增加。

美国从2003年开始，法律规定政府不能和药企谈判价格。但这个事情在2023年被打破了。拜登政府通过了《通胀削减法案》（Inflation Reduction Act），其中引入了药品谈判机制。

它要求美国医保局每年选择一定数量的药品进行谈判。但并不是新药一上市就谈，而是要求药品在市场上销售了9到13年之后，才进入谈判范围。它背后的逻辑是：一个药已经卖了这么久，钱是不是也赚够了？没有道理永远收这么高的价格。

所以，它会每年选择10到20个品种进行谈判。整体思路和操作方式，其实和中国，以及其他进行药价谈判的欧洲国家比较像。

我觉得这也是合理的。就像你刚才提到的，药企研发一款药物，平均成本可能是10亿美元。要让药企持续有动力把这些钱赚回来，开始时大家可能确实需要支付较高的药价，以维护药企创新的动力。

但一款药已经卖了很多年，已经获得了很高的利润，这个时候降低药价，反而对大众更有利。它其实就是一个平衡和博弈。

道理上是这样，但实际上背后的数字非常复杂。

从纯经济学角度来说，你承担了更高的风险，就需要更高的回报。我做新药的风险非常大，可能投一家公司的钱最后打了水漂；当然，也有一些公司做成了，我可以获得很高的回报。所以，行业需要更高回报来补偿风险。

如果看过去几十年的统计，有经济学家做过研究，药行业平均回报率其实并不是特别高。这里算的不是股价回报，而是药企本身的投资回报率。算出来的药企ROI，其实也就20%多一点。

也就是说，这个行业经过很多年、各方面的博弈之后，回报率处在一个相对合理的水平，并不是一个暴利行业。

当然，具体看一个成功的品种，它经过10年研发、七八年上市销售，把市场打开，把患者和医生教育之后，利润率确实很高。但把全行业、全周期放在一起看，回报率还是相对合理的。

所以药企从行业角度会说：现在小分子药上市9年就可以被选入谈判，大分子药要13年。你直接把药拿来谈判，而且谈判幅度还很大。

从净现值，也就是计算回报的角度看，一款药真正赚钱的其实是最后几年，因为市场已经打开，销量开始上升，整个收入曲线在爬坡，最赚钱的就是最后那几年。

对，它整个收入曲线是在爬坡。

对，可能是一个对数爬坡。现在如果把最后几年的价格砍下来，我整个投资回报曲线就变了，这会对投资决策造成不可估量的影响。

这里面最大的一点，就是当时的法律规定：小分子药上市9年之后可以被选入谈判，大分子药则是13年。药企认为这是非常突出的一点不合理之处。行业协会也一直在争取，希望国会拿掉这条规定。

这也是最近特朗普的行政命令，以及后续卫生部实施细则里提到要解决的问题之一：倾向于把小分子药也改成13年。

药企肯定希望两边都变成13年。但政府发布的文件只是说要把两边“reconciled”，也就是把两个期限变得一样。最后到底是都变成13年，还是都变成12年，目前也不知道。我个人相信，大概率还是会两个都变成13年，或者接近13年。

这样对药企来说是利好。也就是说，在拜登的政策基础上，又给了药企一些宽松空间。

对。医药行业有很多复杂逻辑，而且药企的研发决策，往往在一款药获批上市很多年之前就已经做出了。

所以，现在的一项政策可能会影响很多临床开发计划。比如癌症药，一个小分子药在开发时，通常不只治疗一种肿瘤，可能既能治疗肺癌，也能治疗肝癌。药企开发时，可能都会去试，因为在科学上是合理的。

以肺癌为例，它可能可以治疗一线患者。所谓一线，就是患者刚刚被诊断出肺癌，CT发现肺部有阴影，做活检后发现是3B期或4期转移性肺癌。也可能用于已经经历过好几线治疗的患者，比如用了A药、化疗之后，已经生命垂危，处在末线治疗阶段。

这些在现在的药物监管中都算不同适应症：肺癌一线治疗，或者肺癌末线治疗。药企做临床时，都要分别进行研究。

过去，大家肯定会先挑容易的做，先从后线做起，或者先做小规模研究，先把药批下来、上市，再慢慢做大的研究。

你说的“后线做起”，是指先解决肺癌末期的问题，再去解决早期的问题吗？

对。因为末线治疗的效果会更明显，获批门槛也更低。从FDA角度来说，这些患者已经没有其他治疗选择了，只要药物有一点疗效，就应该考虑批准。

但如果做一线治疗，就必须比现有治疗手段明显更优才行。所以从药企角度，如果一开始就单挑一线治疗，成本可能不划算。一线临床往往规模更大，一次投入很多钱，万一做不出来，就会损失惨重。

因此，药企会先从末线治疗做起，看看疗效如何，效果可以的话，先把药批下来、获得收入，再投资做一线治疗。

但按照现行法规，小分子药上市9年就要开始进行医保谈判，这会打乱很多肿瘤药的临床开发计划。因为一线治疗的三期临床，从开始设计到做完、再向FDA申报上市，往往需要3到5年，是一个很长的过程。

如果先从末线治疗做起，获批上市，再去做一线治疗，可能一线治疗刚做出来不到3年，就要进入医保谈判。这样整个投资就不划算了。

所以，这么一条很细的政策，就会影响非常多具体药物的商业策略和临床策略。

听起来还是挺复杂的。一些细微的政策调整，影响可能发生在今年，但大家真正看到结果，可能已经是5年以后，甚至10年以后，因为中间还有试错成本，不一定马上就能做出来。

你刚刚提到药企的平均利润率是20%多一点。从整个行业角度来看，我觉得这其实是挺高的利润。比如拿风险投资或者零售行业来看，基本上都是头部企业拿走这个行业80%的利润，尾部或者大量公司都不赚钱。我觉得这个回报率也算不错，不算低。

这可能是屁股决定脑袋。我们从投资人角度来看，肯定会觉得这个回报比较低。

为什么？因为你在看回报率时，选的肯定是生存者偏差。你选的是那些经过几十年、最终活下来并成功的药企，但还有大量药企没有做到这个回报率，甚至亏钱、死掉了，它们根本不在样本里。

所以，把这些企业都算进来，全行业回报率肯定不到这个数。投资人投资时，还要考虑风险这么大，你怎么知道自己投的是幸运的？如果只投3家，说不定3家都失败了。

因此，从投资人角度看，他还要再加一层，对自己的风险和波动性进行调整。全行业回报率如果不到20%，投资人投资时就会更加谨慎。

所以过去几十年，美国药企的回报率还是相当高的。而且其中做得好的投资人和药企，仍然能够在执行和科学层面创造巨大的商业价值，同时也给患者带来巨大的临床价值。

我们看到，癌症在过去15年发生了翻天覆地的变化。就拿肺癌来说，这是最大的癌种之一，中国一年有80万人得肺癌。现在，一个平均的一线肺癌患者活4年，已经是非常正常的事情；但20年前，平均生存期应该还不到1年。

刚才还没有讲丙肝药。它的定价是一个全新的、突破性的例子。吉利德第一次做出了一款治愈性的丙肝药。在此之前，丙肝患者体内的病毒不能被彻底清除，很多人在10到20年内会发展成肝硬化，可能需要换肝、做肝移植，其中一些人还会发展成肝癌。

一旦走到那一步，对患者自身是灾难性的，同时医疗成本也非常高。在这种情况下，药企可以用医疗经济学来定价。虽然药物的研发成本和生产成本是一个数字，但如果我治疗1万人，可以为整个医疗系统节省很多成本，我不仅给医保省钱，也给患者创造了价值，因为患者能够健康地生活，这本身也是有价值的。

这里有一套常用的逻辑，叫做quality life。Quality就是你给一个生病的人多活一年，那肯定就增加了他一年的高质量生存。如果一个人残疾了，这个药能够让他有功能，比如他本来不能走，他能走；本来不能睡，他能睡，就有一套具体的科学去计算，每增加一年的功能，可能可以折算成0.5年的高质量生存。

很多欧洲国家还有一套标准，会和本国GDP挂钩。每增加1年的高质量生存，就相当于3万美元或4万美元，所以可以据此定价。

当时吉利德的例子就是，经过公司复杂计算，它认为这款药让更多患者得到治疗之后，可以减少很多肝癌和肝移植，所以药就可以定在一个很高的价格。

它最初定价是12周、也就是3个月大约七八万美元，而且几乎100%能够治愈。这个价格一出来，很多人无法接受，吉利德也承受了很大压力，包括国会议员要求它接受听证，指责它追求利益、完全不顾患者死活。

但从药企角度看，如果没有做出这款药，这些患者可能会去换肝，或者发展成肝癌，整个医疗系统就要承担巨大损失和成本。所以药企认为，这款药值这个价格。

我记得他们当时应该是在2013年和2014年分别推出了两款丙肝药。2014年，吉利德当时的销售额就超过100亿美元。还有人说它们是药品界的“印钞机”。

这件事在美国当时应该闹得很大，有很多人抗议、游行。后来美国参议院也对它们发起了调查。后面怎么样了？

这个药很特殊，其实和GLP-1有点像。

首先，它上市时没有竞争，后来价格下降，最主要的原因就是出现了竞争。之后艾伯维（AbbVie）推出了竞争药物，竞争药晚两年上市，直接和医保说我可以给你一个谈判价格，吉利德就被迫降价。

第二，它具有治愈性，而且患者存量非常大，所以刚上市时对医保的冲击很大。但这其实是一个波峰，涉及短期利益和长期利益的问题。

美国绝大多数私营医保公司每年都要看财报。今年多花这么多钱，它肯定不乐意。虽然你告诉它，10年、20年以后可能省下更多钱，它也知道，但现在要多花的钱是当期支出，所以阻力非常大。

吉利德虽然一下子赚了很多钱，但这款药上市几年之内，美国的丙肝患者就得到了大规模治愈。实际上，在全球主要国家，这种药也推动了丙肝的根治。

所以它最后其实还是降价了。但降价是因为出现了竞争对手，也上线了同类药物。

另外我看到，后来同样的药在埃及、印度等发展中国家，每个疗程已经降到了几百美元。

是的，它在很多国家的定价都很低。

这是什么时候的事情？

我比较清楚的是中国。它在2020年参加医保谈判时，中国已经有一个竞争对手品种，但大家普遍认为，吉利德这款药还是比竞争对手更好一些。

所以当时大家议论纷纷，猜它会定什么价格。中国丙肝存量患者数量也很大，结果它直接给了一个很低的价格，在中国大概是几千元到1万元人民币。Sovaldi应该就是1万元左右。

1万元人民币大约是2000美元，只是美国价格3%左右的一个零头。

所以，药企在全球采取区别定价，长期以来是一个行之有效、而且从药企角度看也很理性的做法。这里涉及卖药的边际成本：我在美国可以拿到高价，但在其他国家拿不到高价。如果我放弃这些国家的市场，就完全没有收入，也治不了那里的患者，那我干脆低价销售。

所以，各个国家的价格会非常不一样。除非主要国家跳出来说，我要参照全球最低价，或者参照某个范围内国家的最低价，那就会对药企的全球定价策略产生很深的影响。

比如当时中国进行医保谈判时，经常拿韩国的价格做参考。韩国在发达国家里，药品价格往往是洼地，非常低，这有它自身的历史原因。

韩国人口基数小，不是应该更贵吗？对药企来说，销量少，难道不是应该有更高的溢价？

你的逻辑没错，但韩国政府会说：如果你不给我这个价格，我就不报销。很多国家都是这样，涉及药品能不能进入医保的问题。英国、德国、加拿大都可能说，你不给这个价格，我就不报销你。

作为药企，理性的商业决策就是给出这个价格。后来中国医保开始参照韩国价格，一些药企的品种甚至从韩国撤出去了。

这次特朗普参照的OECD国家里也包括韩国，所以我们要观察，主要国家和主要药企对于价格特别低的国家会采取什么策略，甚至有可能撤出市场。

但从特朗普角度来说，他认为美国价格太高，其他国家价格太低。他并不是一味地要把美国价格降下来，经常说的是，其他国家没有“pay their fair share”，没有支付它们应该支付的那一部分。

我看他在讲话里还说，要调查欧洲药品价格为什么这么低，感觉他还想推动欧洲提高药品定价。这和当时的关税战有点异曲同工，就是想让别人加钱。

对，但谁会配合呢？

各个国家有各自的“小气候”，这些转变有可能发生，但不会这么快。因此，确实有很多药企，特别是欧洲药企，在本国也在急剧推动变化。

比如英国和丹麦的药企都说，如果欧洲不进一步增加对生命科技行业的投入和重视，研发端和产业端可能会被美国和中国吸引，终端市场也会受到很大影响。

所以这个博弈非常复杂，还要看它会往哪个方向走。毕竟从药品角度来说，作为一个国家政府，如果一个很重要的创新药说不报销，在政治上也很难说得过去。

说到底就是比谁更狠。如果药企说，你不给这个价格我就不卖了，它会显得很难看。但如果药企说，我也没办法，是美国人要求我这么做，否则我可能要关门，那欧洲政府怎么办？它说我不管、我也不报销，可能同样很难。所以这个博弈非常复杂。

最开始的时候你提到，美国药企这些年一枝独秀。可不可以从历史角度分析一下，为什么美国药企能形成这样的格局？核心原因是什么？

诺和诺德也很厉害，是丹麦药企；mRNA疫苗也是德国的药企Young Tech。欧洲还是有优秀制药公司的，对不对？

对，并没有全军覆没。不过很多欧洲药企的研发总部其实都在美国。你说的这两家不在美国，但它们都是全球布局。

美国医药行业的生态系统比较特殊，它在源头和最末端的支付端都有特殊的气候，所以中间环节很自然地组织起来了。

我们刚才说了末端是什么：它是全世界最大的药品市场，有3亿多人口，而且价格高。所以从整个医药市场规模来看，美国大概是中国的两倍，也是日本的两倍多，占到绝大多数药企全球收入的一半左右。

作为企业，你在研发时肯定会先从自己的市场开始。它的上游是整个学术体系，尤其是生命科学领域的大学系统，从数量和质量上看都处于全球领先地位。

美国国立卫生研究院（NIH）每年拨款大约400亿美元，支持大学开展生命科学研究，再加上其他渠道的资金，整个研发资金体量非常惊人。

所以，美国类似于有一个国立卫生体系，在给大量高校提供科研基金和经费。

我们之前聊过特朗普削减高校科研基金，尤其是NIH经费的话题。当时很多人说，这可能是在摧毁美国未来的科研体系。

我不知道会不会摧毁，但肯定会有影响。

其实它整个资金使用也不是非常有效。从实际产出来看，绝大多数产出都集中在最优秀的实验室和学校，但也有大量资金给了中委部的实验室和学校。所以从资金配置角度看，确实存在优化空间。

不过它最近做的事情，其实是挑最头部的学校下手，比如削减哈佛的资金，这就很难说了。

美国顶尖高校在直接政府资助、企业筹资以及其他捐赠和反哺资金的支持下，造就了一个遥遥领先的生命科学研发体系和成果产出地，聚集了最上游的基础研究成果。

不管是生命科学领域的诺贝尔奖数量，还是顶尖杂志发表的论文，过去几十年美国所占比例都非常高。当然，中国的追赶速度也非常快。

另一方面，在下游支付端，美国有一个巨大的市场；在监管端，它还有一个非常宝贵的法宝，就是FDA。

FDA也是一个非常独特的存在，里面有上千名医学博士。你知道，美国培养一个医学博士非常贵，这些人要读4年本科，再读4年医学院，之后才能行医，往往还背负着很多债务。但FDA里居然有1000多名这样的人在做药物审评。

药物审评有很多非常细的要求，是FDA几十年来逐步提出的。包括我们上次讲减肥药时提到的：一个减肥药怎么样才能获批，用什么终点，需要多大规模的临床试验，要做到什么程度才能证明安全。

背后有大量监管科学，都是FDA在把关。它可以说是既严又松：有些方面胆子非常大。以前大家会觉得，一个全新药物进入人体做临床太可怕了，怎么才能让它进入人体？但FDA对于新药进入人体临床试验，其实相对宽松，某种程度上是默示许可制。

也就是说，你把材料交给FDA，如果60天内它没有给出否定意见，就可以开始入组受试者。但它背后又有一整套非常细的要求，比如必须提交什么样的临床前动物模型，必须做哪些具体的独立研究，FDA都会审核。

所以它既严又松，做临床试验相对容易。几十年来，美国新药临床研究的数量，以及参与临床试验的患者人数，也都处于全球领先地位。整个系统运行得相对比较好。

说到这里，我正好想到我们之前聊过的一个话题：现在中国的生物医药产业也在崛起。这其实是一个非常大的话题，今天聊药价可能很难讲清楚，但中国的崛起，和它在临床上的优势也有关系。

是的。中国有很多宝贵资源，其中一个最宝贵的就是患者。中国人口基数大，什么样的疾病都有很多患者，而且中国整体临床水平，特别是顶尖医院的临床水平非常高。

第三，中国患者很多时候是相对“干净”的，没有经过太多药物治疗，所以做临床总体比较容易。

在美国，因为医保普及率高，同时患者整体支付能力强，所以一个创新药上市后，普及率会比较高。如果你要做肺癌一线治疗临床，很难找到还没有经过标准一线治疗的患者，因为标准治疗，比如PD-1加化疗，很多人都能用，医保也会报销。

但在中国，虽然医保报销覆盖已经非常好，仍然会有一些患者因为各种原因，没有使用或者不愿意使用标准治疗。你要挑出几十个这样的患者来参与临床，整体上会容易一些。

刚才我们谈到吉利德的丙肝药。我看到这款药最后其实也推动了美国联邦医保谈判机制的形成。

是的。那几年可以说有几个标志性事件，引发了关于医保和药价的大讨论。

一个是吉利德的这款药。它定价很高，受到好几轮国会质询和调查。同时在一些州，政府医保和商业医保实在没有能力面对这么剧烈的一次性冲击，于是设置了很多限制：除非是比较严重的肝硬化、肝纤维化患者，甚至更严重的患者，才能使用这款药。

这样一来，很多患者非常不满。他们知道自己带着丙肝病毒，也知道这个病毒像一颗定时炸弹。如果不清除病毒，10年、20年后就有一定概率需要肝移植，或者患上肝癌。

因此出现了很多诉讼，患者起诉医保公司和州政府。很多州政府负责管理政府医保，法院认为其中很多限制确实没有道理，很多官司最终是患者胜诉。这进一步加剧了药价和疾病治疗之间的矛盾，所以这是一个标志性事件。

当时另一个标志性事件，是美国对冲基金经理Martin Shkreli。他发现有一些老药价格定得很低。美国药价总体名义上很高，比如糖尿病药一个月可以定价1000美元，但市场上也有一些老品种，可能是独家产品，价格几十年不变，只有一家厂商在卖，价格还停留在50美元、100美元。

于是，他把这些品种收购过来，再把药品价格大幅提高。比如有一款治疗艾滋病的老药，他收购之后把价格提高了50倍。

这个事情在法律和商业上没有问题，没有人能够阻止他。但从道义和社会层面看，就非常难看。很多人觉得他赚的不是一笔好钱。他本人又非常高调，大家批评他时，他就上网、上电视反驳，说我就是这么做，怎么了？

他具体是怎么提高价格的？

他自己建立销售渠道，直接把价格提高。他会说，我就是要这个价格。既然这是一个独家品种，政府医保又不能谈价，那他能提多少就能提多少。

相当于他从对冲基金经理变成了采购方，也变成了一个生意人，发现了这么一个商业模式。

对。另一个比较类似、当时也很有名的公司，是一家美国专科药企，叫violent。它也做过类似的事情，收购一些品种，然后把价格往上抬，但没有做得这么出格。

Valeant后来因为会计问题变成了一个很大的丑闻，也引发了很多国会听证。几位明星对冲基金经理都投资了它，成为当时很大的事件。

这几个事情叠加在一起，让药价在那段时间不断成为讨论热点，社会观感也比较差。大家觉得，美国药价为什么这么贵？政府不能谈判，而且居然可以收购一个已经上市很久的老药，再把价格提高这么多。

整个讨论后来演化成2016年大选中的一个重要话题。2016年选举之后，特朗普当选，也做过几次尝试。当时他已经提出过“最惠国待遇”（MFN）的药价政策，但都被国会挡下来了。他现在说的这些，当时其实都尝试过。

不过这个话题一直持续发酵。到2020年拜登上台之后，才在《通胀削减法案》中第一次建立了药价谈判机制。

听下来，整个事件的发展还是一脉相承的。

对，这是一个多年积累、靠一系列事件推动的过程。

那为什么特朗普在2016年想降低药价时失败了？

因为法律没有授权。你说的法律授权，指的就是美国三权分立制度下，国会是否授权行政部门采取这项行动。

我们刚才说过，2003年开始，美国社会保障法就规定政府不能直接干预药价。有这条法律在，就必须先修法，才能真正干预药价。

当时特朗普有几种不同尝试，但都没有在国会得到明显支持。特别是当时民主党在国会的影响力也比较大，所以最终没能做成。

这一轮特朗普要降药价，从医药行业反应来看，行业认为其中有几个明显不合理的地方，是可以纠正的。

首先，药品占整个美国医保支出的比例也就10%左右，其实非常低。美国联邦政府一年医保支出接近2万亿美元，可能在1.8万亿美元左右。除了药品，其他大头是什么？是医生服务费、诊断、长期护理等。

我理解，剩下90%主要是人的成本，也可能是整个体系的效率成本。你想，美国医疗成本很高，平均每个老人每年医保支出可能超过1万美元。90%可能来自一个庞大的体系，包括医生、医院、设备、检查和人力。医疗本身就是一个非常耗费人力的产业。

但这90%很难动，因为绝大多数医院都雇佣大量人员，这些人都是选民。比如马里兰州的约翰斯·霍普金斯医院系统，就占到整个马里兰州工作人口的3%到4%，一个医院系统就有这么多人。医生又很受尊敬，所以要动它们非常难。

那就只能动这10%的药品。但从医药行业来看，挂牌价和实际净价，也就是终端价格之间，往往有30%，甚至70%到80%的折扣。这部分钱去哪儿了？很大一部分被保险公司拿走了。

比如美国医保不能谈判价格，有些药品按照挂牌价收取，但药厂实际收到的是净价，中间30%到40%，甚至超过50%的差额，直接变成了中间商，主要是PBM的利润。很多药品的这个比例可以达到30%到70%。

非常高。

那为什么这个环节不能被砍掉？

这是药企一个很大的诉求，而且目前来看，国会也有一定共识。

PBM在中间扮演什么角色？PBM的全称是药品福利管理机构，对不对？它为什么存在？整个美国药品流通大概是什么流程？我想给大家一个定位，告诉大家PBM处于哪一个环节。

它存在的商业逻辑，就是整合需求，也就是aggregate demand。

从患者端来看，每个患者肯定完全没有议价能力。从医保端看，也非常分散。几大商业保险先不说，主要覆盖年轻人；到了老人这里，各个州还有很多供应商来管理医保。

所以，从医保端来看，可能有几百、上千甚至几千个小医保机构，在购买和支付药品。药企端也非常分散，当然具体品种有时候有很强的议价权，但药企数量也非常多。

理论上，如果有一个医保局由我一家来跟你谈，它就可以把药价谈得很低。但美国没有一个国家医保局来统一谈价格。除掉《通胀削减法案》涉及的那部分医保谈判，绝大多数药品、绝大多数时候，都没有一个一家独大的医保局来谈判。

这就催生了PBM。它相当于一个私营医保局。经过一系列整合兼并，现在有三四大PBM整合了全市场大量采购需求，和药企谈判时就有比较强的议价权。

同时，一部分PBM还负责配送和具体物流服务，因为药品配送很复杂，还涉及温度管理等细节。

美国三大PBM，一个是大家非常熟悉的CVS Health；另一个是我们之前视频里刚刚做过一期的UnitedHealth Group；还有一个是Cigna。这3家公司差不多控制了80%的处方药市场。

对。所以这里有一个很复杂的问题：这些PBM最早是独立运营的公司或实体，但经过10年的整合兼并，已经出现了很多上下游整合。

比如Cigna本身是保险公司，UnitedHealth也是医疗保险公司，CVS则拥有药店。这就会产生一系列潜在利益冲突。

从PBM角度看，它本来不应该关心药品使用量，但保险公司的利益是患者少吃药。所以从药企角度就会说，上下游整合之后，是不是存在潜在利益冲突？

我看ChatGPT总结PBM时有一句很经典的话：PBM是美国市场的幕后掌控者。他们不制造药物、不为患者开处方，却控制哪些药进入医保目录、患者能买到什么药、价格高低，以及药厂的回购策略，是整个药价体系中最强势、但最少被公众了解的一环。

这个说法应该还是准确的，对不对？

那大家为什么要拿药价开刀，不直接拿PBM开刀？如果拿PBM开刀，看起来不是更大快人心吗？

这个问题好回答，也不好回答。

很多美国药企可能觉得很可惜，因为这个行业在美国公众心里的形象太差了。药企形象在公众心里太差，基本是一个共识。

曾经有一个大型生物科技公司的CEO跟我讲，为什么我们在美国把药叫drug？从现在开始，他要把自己的所有药都叫medicines。因为drug在美国还有另外一个含义，大家都知道，就是毒品。

所以整个行业的形象确实需要改善。包括之前吉利德的事情、对冲基金经理的事情，以及一系列类似事件，积累了很多公众的愤怒。药企就变成了公众宣泄医疗价格过高情绪的一个容易出口。

所以我们不得不提到拜登和特朗普的医改。其实其中很大一部分，是在解决患者的自费部分。

这里又涉及药价的中间环节。刚才说到，药价有竞价和挂牌价，但实际结算过程非常复杂。

美国联邦医保的D部分，也就是老年人使用的、带回家服用的药，规模很大。在拜登之前，自费部分还是比较高的。具体计算流程很复杂，但总体来说，如果患者用药较多，就可能要支付几千美元，有时甚至上万美元的自费费用。

很多老人并不富裕，也不一定有很多积蓄。所以《通胀削减法案》对这一部分做了修正。最主要的一条，就是把D部分药品自费支出限制在2000美元。

这对很多药企和患者都是利好。患者的感受是，我一年最多掏2000美元，之后就不用再掏了，对药企的怨气也会低一些。否则每拿一盒药，都要自己掏50美元、100美元、200美元，每次都会很生气。达到上限之后，就不用再继续支付了。这其实也是很重要的一项改革。

整个听起来，美国药价高不仅仅是药品本身的问题，也不仅仅是制药企业的问题，而是一个体系、一个系统的问题。

对。这是一个经过多年不断积累、进化，最后变成的复杂而精细的系统，牵一发而动全身。

我们刚才还在讨论PBM到底能不能被去掉。假设去掉PBM，其实会带来另一个问题：药品采购从有中间环节，变成直采模式。

PBM之所以存在，是因为它集中采购量更大，所以能获得更强的议价权，反而可能把药品价格谈得更低。只是大家不知道它在这个过程中收了多少返点、多少回扣。

如果要求每个保险公司、每个小企业分别和制药公司谈判，它们采购到的药价不一定更低，反而有可能高于PBM的采购价格，效率也会更低。

所以现在有几种解决办法。一种是沃尔玛、亚马逊这类规模较大的公司，也开始采用直采模式，直接和药企谈判，绕过PBM。

另一方面，从监管角度看，加州和纽约州正在立法，要求PBM可以集中采购，但必须披露回扣以及药品差价，增加透明度。这可能也是一种解决办法。

今天聊完之后，我自己的整体感受是，这个问题确实很难。既要保持药企创新的动力，持续开发新药、尽可能消灭更多疾病；但从短期利益，或者每个普通人的角度出发，我们又希望药价尽可能低。

这个体系会怎样演变，还是值得长期关注的。看病贵、看病难，吃药贵、吃药难，好像也是世界上每个国家都存在的问题。

这里面一个解决办法就是保险。

很多药企会说，患者自费部分很小。只要患者自费部分小，剩下的由政府或者雇主承担，患者的感受就会好很多。

这里还有一个很有意思的现象：很多私人医保，包括Medicare D部分，患者自费是按比例计算的。比如一款药一年定价30万美元，自费比例是10%，那患者就要支付3万美元。很少有人承担得起。

如果我们说到美国医保，其实我们《硅谷101》的视频刚刚也是做了一期关于整个美国医保体系的视频。我们是从联合健康的CEO被枪杀，但是群众却全在为这个嫌疑人叫好，从这样的一个事情谈起的。大家可以去看一看，整个美国的这种医保体系，对比中国、对比欧洲的医保体系，各自的优劣势是什么。

我觉得整个医保体系，其实我们的视频也讲得非常的清楚了。

对，我们就不在播客里面再讲一遍了。好，谢谢霆，这期内容非常的丰富，感谢。

谢谢。

好的，这就是我们今天的节目。如果大家对药品定价有什么样自己的感受，欢迎给我们写评论、写留言。另外刚刚其实我们在播客里面有一个问题没有展开，就是整个中国生物医药行业的崛起。如果大家对这个话题感兴趣，我们也会之后来深度地聊一聊。最后大家记得关注我们的新节目《101 weekly》，希望大家能够多多地支持我们。我是泓君，感谢大家的收听。