24.麻药不睡背后，医疗体制的拼多多化｜与三甲医院医生聊集采与医改

集采制度是医疗体制改革的“拼多多化”吗？

为了节约医保资金，就想尽办法控制医疗费用。公开招标时，那些公司可能会疯狂压价，压得真的让我目瞪口呆。以前打了麻药立刻起效，能维持几个小时。现在时不时会出现打完以后病人还疼得很厉害，就像没打一样。

国产的钢板在操作过程中，锁定钉拧不紧，或者一边拧一边往下掉金属屑，这种事都有。公立医院的好多知名医生会跳槽到私立医院，以后公立医院可能只能提供最基本的医疗服务，换句话说，就是最低端的医疗服务。

其实动的是中产的利益，是吧？

对，可以这么说。我本心当然想做一个好医生，但是临床上好多问题是非医疗方面的，让我挺痛苦。来了这么一个重病人，你不治，又对不起自己的内心；你收了，就赔钱、被告，这种情况经常有。

今天这期节目的议题非常重要，事关我们每个人未来如何就医，以及当下所实行的医疗体制改革，对于普通人而言究竟意味着什么。

农历蛇年春节前，有关医改中的药品集采制度就在各大互联网平台上被热议。来自上海瑞金医院的普外科主任郑民华在接受《财新》专访时，用“麻药不睡、血压不降、泻药不泻”来形容集采药的药效不稳。就在几天前，医保药监局首次回应了这一说法，这条新闻再次登上微博热搜。

我在上热搜当天邀请了某三甲医院的主治医师S医生，录制了这一期播客。这期内容不仅包含一线医生在临床中所遇到的各类集采药品、器材、报销制度的实践挑战，也涉及过去医疗产业链中的商业生态是如何被彻底打破的，以及这一切对于普通公民而言意味着哪些权利的获得与丧失。

欢迎S医生给大家做个自我介绍吧。

大家好，我是S医生。我是北京市属某公立三甲医院的骨科医生。因为录这个节目，我只能代表我自己，所以不方便透露我的医院和名字。我是一名主治医师，也就是别人平时说的“高级牛马”，只是比住院医师的地位稍微高一点，但其实干的还是临床一线的工作。

之所以会有今天这期节目，是因为春节的时候，我们在饭局上聊到了医疗体制改革和现在药品集采的一些问题。当时S医生也输出了一些关键观点。后来我把这些观点发到微博上，就有商业漫谈的一些听友给我留言，或者找到我私信说：“师姐，你讲的这个话题特别有意思，能不能单独录一期播客？”

所以我就找到了S医生，有了今天的录制。现在开始给大家介绍一下最近关注度非常高的医改集采制度。

大概在农历蛇年春节前，医疗界的一些政协委员基于临床实践，对集采药药效不稳定等问题提出了一些提案。集采制度也在网络上得到了非常多的讨论。为了准备这期节目，我还找到了《财新》等一些比较权威的媒体对这个话题所做的报道，确实是各种声音都有。

医疗体制改革和我们每个人的就医、用药都息息相关，而它背后也有一些商业逻辑的运作，和整个社会结构系统相挂钩。今天请到S医生，从临床一线实践者、医生的角度，和我们一起聊一聊这个制度的合理性，以及它未来会面临的一些挑战。

要不您先来给大家介绍一下什么是集采制度吧？那天饭局上有一位姐姐讲了一句话，我觉得还挺一针见血。她说，这不就是医疗体制改革的“拼多多化”吗？你先认同这个判断吗？

这个我倒是不完全认同。“拼多多化”这个说法有点太low了。

好，你来介绍一下。

1. 医改的三根支柱

首先，集采制度是医疗改革的一部分。目前医疗改革有这么几块。

第一就是药品或者医疗耗材的集中采购，简称集采。这个采购是带量的，有点像过去的计划经济。比如接下来的一年内，国家给这家医院采购某个数量的某种药品。

医改的第二部分就是DRG和DIP的执行。简单地说，DRG就是把疾病按照类别进行打包医保付费。比如一个阑尾炎，DRG就给它固定一个费用，比如固定为2000块钱。DIP是DRG的一个升级版。

为什么说DIP是DRG的升级版呢？

因为DRG只考虑疾病的名称。比如阑尾炎，就对应一个固定费用。DIP则是在DRG的基础上，又多参考了一些因素，比如病人的年龄、合并症，或者使用的治疗方式，把这些因素都加入医保付费的参考。

比如同样是阑尾炎，如果年轻人做开腹手术，医保可能支付得少一点；如果是老年人，或者有很多合并症，或者采用腹腔镜手术，医保可能就多支付一点。

这是为什么？因为老年人的阑尾炎手术会更复杂吗？

一个年轻人身体很健康，做完手术第二天就可以出院。但如果这个病人本来就有很多病，比如糖尿病或者高血压，任何一个手术都可能导致这些基础疾病加重。

比如以前得过心梗的人，可能受到一次手术打击之后，心梗就犯了。住院期间还得治疗这些并发症，费用肯定就上去了。所以医保也考虑到了这一点，就相应地增加费用，这就是DIP。

集采是第一部分，DIP是医改的第二部分。医改的第三部分是医生年薪制，现在还没有开始全面执行，只有一些试点。比如三明，应该已经执行好几年了。但是去年年底，国家已经释放了明确信号：未来5年之内，全国都要广泛实行医生年薪制。

当然，年薪会根据当地经济情况等各方面因素有所不同，不同地方同一级别医生的年薪也会有差异。

我们之前不太了解医生的薪酬制度。它和你们过去的薪酬制度有什么区别呢？

区别还是挺大的。年薪制就是，比如在北京市，同一地区医生的收入只和自己的职称相关，不管任何医院、任何级别，收入都一样，副主任医师也是一样。

以前不同级别医院的医生，收入差异应该比较大。比如一个顶级公立三甲医院的医生，如果还有点知名度，他的收入肯定远远高于一个一级医院或者更低级别医院的医生。因为他的工作量也不一样，而且三甲医院的诊疗收费标准其实还低于下级医院。

但是以后如果执行年薪制，就没有医院级别之分了。不管你是乡镇卫生所的，还是顶级三甲医院的，只要职称一样，基本工资就是一样，这就是年薪制。

为什么要做这样的改革呢？

2. 三明医改的控费逻辑

这个我也不敢乱说。目前国家就是要推广三明医改的经验，三明就是这么做的。

三明是福建的一个地区。三明市很久以前就出现了当地医保资金不够用的情况，当地政府为了节约医保资金，就想尽办法控制医疗费用，包括现在全国已经铺开的DRG、DIP，药品和耗材集采，以及即将在全国执行的医生年薪制。

现在全国的医改基本就是仿照当时的三明医改。过去20年以前，我们没有那么多检查，也没有那么多好药，想花钱也花不出去。但是现在随着医疗技术的发展，检查变先进了，治疗方式也变先进了，各种医药耗材都有了，医院能治的病变多了，那自然花的钱也就多了。

当然，这其中也不排除某些黑心医院、黑心医生可能会过度医疗。过度医疗指的就是，花10块钱能治，他非要做一堆检查，花100块钱。

可是医生有什么动力这么做呢？

我再说一下过度医疗。我个人认为，过度医疗应该是比较少见的现象，至少正规的公立三甲医院医生不会过度医疗，因为他们工作量本来就很大，恨不得少给你开点检查。但是也不排除某些不良医疗机构可能会过度医疗。

你问为什么有动力，这就要涉及过去医生的收入。以前中国最早肯定是没有钱，国家政府也没办法给每个医生像公务员一样发工资，那医院就得自己想办法挣钱，基本上医院是自负盈亏的。

医院的钱从哪儿来？就是药品、耗材以及各种检查。影像学检查、抽血化验、住院费用，这些都算。所有这些费用都和医院的收入相关，也就和医生的收入有关系。

甚至过去国家默认允许“以药养医”。进医院的药，药品费用会有一部分比例给到医生手里，至少国家默认这样做。后来国家不允许了。类似的还有耗材，过去也有一部分耗材费用会到医生手里。

这就是你刚才说的过度医疗的动力：多开检查、多开药、多用耗材，过去可能就能挣到更多的钱。

这可能也就是为什么要给医生实行年薪制。首先把这个收入来源打掉，不管你多用多少耗材，都拿这么多钱。

对，就是从提成制变成定薪制，没有提成了。这样你就没有动力去开多余的药品和耗材。你开多少和你没关系，这就会逼迫某些不良医生打消过度医疗的念头，所以它也是事出有因。

如果站在国家的角度，我觉得提出这个政策是挺合理的。但是每个政策在刚执行的时候，肯定得有一个磨合期。这个磨合期目前看起来会很漫长。为什么这么说？

因为过去的医疗体系虽然有各种弊端，但毕竟已经存在几十年了。它存在即有合理性，有自己的一套运作机制，也有自己的生态，能够稳定运行。

现在突然强行给它造成这么大的改变，中间各个环节都会出问题，产生蝴蝶效应。你这里动一下，整个系统都得动，每一处都会有问题。但是改起来，有时候阻力也挺大。

刚才介绍了医改体制的3个部分，我们就一部分一部分来说。先说集采制度，也就是集中采购药品。它为了少花医保里的钱，其实是因为医保的钱不够了，所以希望通过集中采购的方式把药品价格打下来。我的理解对吗？

对，但是不光是药品，还有耗材、手术耗材。

比如心内科放支架，骨科用钢板、螺丝钉，消化科用的那些介入耗材，比如球囊，这些都算耗材。

集采包括药品和耗材。药品集采据我了解应该是从2019年1月开始试点，4月份就开始大面积执行了。不同科室的耗材，开始时间不一样。

3. 集采如何压低价格

再说具体一点，什么叫集采？我的理解是，国家联合卫健委或者其他相关部门，以及多家医院，一起和药品或耗材的制造厂商谈判，然后公开招标。

比如一种药有好几家药厂生产，就公开招标、公开竞价，价格最低的那家中标。这样就会导致那些公司疯狂压价。为什么？只要拿到中标资格，订单就是海量的。全国这么多家医院，一旦拿到这个订单，就很像“拼多多化”，薄利多销，把利润压到最接近水平线的地方，但通过海量订单获取利润。

对。

你又倒戈过来了是吧？它真是“拼多多化”。

主要是我不太了解什么叫“拼多多化”，只是觉得拼多多很low。

对，那和“拼多多化”这个描述还是比较相符的。

我通过搜索资料也印证了你刚才讲的一点。我看很多医疗领域的记者在采访药品生产商时，都讲到了一个画面：在集采招标现场，很多中标产品都是贴着成本报价，所以从业者会认为这个事情没法干了。

比如阿司匹林肠溶片，原研药一片是6毛钱，集采之后是3分钱一片。报道里还提到一个关键问题：不太符合标准的阿司匹林，可能会带来胃出血的副作用。

这种极致压低成本的采购招标现场，和您刚才讲的是同一件事情吗？

对，各大厂商真的是疯狂压价。比如以前骨科一块钢板，我们常用的一块都得2万块钱左右，现在基本上就是几千块钱，最贵的没有超过3000块钱，基本上打了一折，有的甚至一折之后还得再除以二。

压得真的让我一开始都目瞪口呆。

那以前2万块钱，他们的收入这么多吗？

4. 低价切断手术服务

后来我理解，2万块钱里可能有一部分是服务费用。我们骨科做手术时，术中需要有人在下面操作透视仪器，用X光片看手术做得怎么样。

另外，骨科耗材很多。作为一个医生，不可能每种耗材都会用，也没有那么多时间去研究每个耗材的说明书和具体特性。术中还可能得问厂家的人。相当于厂家的人在手术中是一个协助角色。

也就是说，厂家的人一定要提供服务。

对，他一定得提供服务。但是集采之后，这个服务大打折扣了，这是我亲身经历的。

以前我做急诊手术，半夜2点只要有需要，一个电话，厂家立刻就来了，手术就能做。现在费用从2万降到2000块钱，以前半夜2点能把人叫来，人家心甘情愿地给我透视、给我消毒；但现在绝无可能。

你不要说半夜2点，我得至少提前1到2天告诉他，他才能准备这些东西。人家现在也是正常上下班，下了班绝对不给你多干，这也可以理解。谁也不是来义务劳动的，谁都得养家糊口。

第二，透视也是一样。以前他们利润比较高，所以干活会比较积极。透视的时候，好多医生说句不好听的，就是把人家使唤得像小工一样，呼来喝去。现在你要是再敢呼来喝去，人家扭头就走，不伺候了。

还有，因为利润低了很多，一些进口耗材已经不参加集采招标了。不能说退出中国市场，只能说不参加那个集采招标。有点像以前历史书上说的，资本家宁可把牛奶倒掉，也不愿意降价卖给穷人。

有些厂家确实退出了招标，但不是退出中国市场。你可能在一些私立医院还可以买到，只不过完全走自费。

对，完全自费。

你刚才讲到几个细节。第一个是，作为骨科医生，在动手术的时候，本来有很多手术耗材需要研究怎么使用。现在这个使用问题怎么解决呢？

首先，现在可选择的品种没有以前那么多了。随着医生经验的积累，慢慢也就万变不离其宗了。

当时我需要研究，主要是因为那时候我还年轻，自己也不是很懂，所以得多看。但是现在随着年资增长，再加上可选择的产品变少，基本上也不需要公司的人教我怎么用了。

但对于更年轻、刚入行的大夫来说，我觉得现在的成长环境变得很恶劣。比如我当年刚入行时，钢板不会用，就会在台上问器械师：“这个钉子的方向对不对？你看看，我遇到这个问题，是不是应该这样？这个板这样放对不对，那样放对不对？”

现在器械师经常不在，你想问也问不了，只能自己弄。

某种程度上，对于新大夫来说，他的工作量和学习量变多了，可能遇到的挑战和不确定性也增强了。

对。原本做手术时，旁边有器械专家协助，现在这部分没有了，风险就由医生和患者一起承受。

最终吃亏的还是患者。一个是如何使用器材的问题，还有一个是你刚才讲到，半夜2点打个电话就可以把耗材搬过来、立即动手术，现在可能要排1到2天。

事实上，从患者的角度来说，要动一个手术，排期会更久吗？

肯定比以前久。

首先，有一些中标耗材无法满足临床要求。执行集采的人不是一线临床工作者，而且东西太多，不可能想得面面俱到。临床中的情况千差万别，常用耗材中标的品种能够满足需求，但有一些罕见损伤需要少见耗材，这时候集采就覆盖不到，因为使用量太少。

这时候如果想使用集采范围外的产品，就得提交申请。申请审批需要时间，我们医院最快也得提前1天。更罕见的耗材，最极端的可能得提前半年。如果费用再高一点，甚至还要经过院长办公室审批。我经历过最长的，听说半年都审批不下来。

集采以外的这些耗材，是患者自费，还是也可以使用一部分医保覆盖？

这个不一定，有的能，有的不能。但其实目前来看，集采以外的耗材也大幅降价了，费用肯定比以前少。但是确实有好多东西，现在想用也用不上。

所以对于患者来说，医改其实就是一把双刃剑。正向的一面是，医药，甚至手术费用都大幅降低了。只不过“拼多多化”也有两面，反面就是在这种一刀切的低价制度下，一些少数的、个性化的、差异化的需求没有办法满足，而且可能会存在质量问题。

对，你这句话概括得很好。

5. 集采药效经受考验

这些药品、耗材是真的会出现一些质量问题吗？因为春节前，上海一些医生代表给出的例子非常耸人听闻，比如“麻药不睡、血压不降、泻药不泻”。《财新》还用这3句话作为一篇报道的标题。

我只能说，据我观察，确实存在某些集采药品效果不如过去进口药的现象。

比如我经历过，以前打腰麻，一台手术2个半小时肯定没问题，病人不会疼。现在经常是1个半小时左右，有的病人就开始疼了。但我也具体说不清，到底是药不行了，还是正好让我赶上了。

你说的1个半小时，是指术中进行到1个半小时，他就已经开始感觉疼痛了？

对，有的人1个半小时就可能开始疼。过去这种可能性很少。

那就加药。

对，再加药。如果腰麻不行，中间疼了再改全麻，比以前折腾多了，这种概率比以前大得多。

还有我自己的急诊清创缝合，局部打麻药。以前基本上打完立刻起效，效果特别好，能维持几个小时。现在时不时会出现打完以后病人还疼得很厉害，就像没打一样，而且这个概率不低。

听起来好吓人。

但确实有。

我再说说我最熟悉的钢板。以前我们的选择范围很多，而且因为厂家利润高，彼此之间存在竞争，谁都想让我用他的产品。这样一来，他们也会努力提高服务和产品质量，我就可以根据病人的不同情况提供更个体化的治疗。

但是现在品种少了，就这几家。厂家给我的感觉就是“爱用不用”。包括透视也是，透得不好，术中服务得不好，也没办法。以前我们可以生气地指责他，现在可不敢，一指责人家就掉头走了，手术就没法做了。

可是他就算是集采中标的产品，也得服务吧？他怎么能掉头就走呢？

这些东西，据我了解，跟台的器械师现在收入也大幅减少。以前跟台可能能挣大几百块钱，现在就几十块钱。他们又不是体制内工作者，自己不想干就可以不干。

如果你再那样压迫人家，人家真的可能扭头就不干了。

所以市场就是最有效的指挥棒，是吧？

6. 原研药和仿制药之分

还有一个专业问题，我替听众问一下。集采药一般指向的是仿制药吗？因为药品中有一些概念，比如原研药、仿制药、国产仿制药，这几个概念能不能先帮我们捋清一下？

集采药和仿制药、原研药没什么关系。集采药就是国家集中采购、中标的药，可能是进口药，也可能是仿制药，但大多数是仿制药，因为仿制药便宜。

进口药不愿意把价格压到这个程度，价低的才能中标，所以一般都是国产仿制药中标。这就是你说的很多进口药所谓的“退出中国市场”，其实指的是人家不愿意降价，不愿意参加集采。

原研药，就是这个公司发明了这个药，这个药就是原研药。生产原研药的公司往往都是实力强悍的大公司，比如我们耳熟能详的辉瑞、强生。它们实力很强，设备先进，人员储备也比较强，药品生产的各个环节都比较严格，药品质量至少理论上相对小厂家生产的要高。

仿制药就是对已经过了专利期的药进行仿制。

之所以要有专利期，是因为研制一款创新药，前期需要非常多的技术投入和成本投入。通过专利期内禁止仿制的保护，可以保证原研药厂在专利期内以一定利润把创新投入收回来，并且有多余的利润持续支持原创创新。

对。但是专利期都是有期限的，过了这段时间，大家就可以仿制了。

过了一段时间以后，原研药厂需要公布这个药起效的主要成分和化学式。但它只是公布化学式，至于主要成分以外的辅料、制作工序、检验工序以及各种流程细节，人家没有义务公布。

所以仿制也不是那么简单。那些辅料、流程、各种提纯手段，都得自己摸索。因此，大公司和小公司肯定有差别。小公司设备不够、人员不行、经验也不够，制出来的药质量肯定会差一些。

反过来说，那些大公司也不屑于仿制别人，因为人家自己就在做原研药。这就导致仿制药的质量和效果经常比原研药差。

回到刚才说的集采药，大部分都是仿制药，对吧？

大部分都是，因为价格低。

大部分都是国产仿制药吗？

大部分都是。

为什么？

价格低。

你的意思是，只有中国药厂才能接受低价吗？

这个确实我不敢乱说。总之就是价低者得。从事实上看，基本都是国产仿制药。

所以你第一次做手术时发现麻药没有按照过去的经验发挥作用，会有点慌吗？

我不慌，因为开始集采的时候，我已经有一定经验了，任何特殊情况基本都能处理。但是如果是更年轻的大夫，那可能真的会慌。

7. 国产耗材暴露短板

不光是药品，医用耗材也是一样。比如我们的钢板，以前进口的确实特别好用。但现在有一些国产钢板，工艺肯定还是不如进口的。操作过程中，有时候锁定钉拧不紧，或者一边拧一边往下掉金属屑，这种事都有。以前用进口产品时真没有。

这是我亲身体验，质量确实不一样。

从你们的医术层面，有办法解决这些新出现的问题吗？

当然有办法。手术做得好不好，最关键的还是看医生。钢板只是工具，出现特殊情况，把它完美解决就行。

比如掉金属屑，就把它挑出来；觉得钉子的方向不对、拧不紧，就稍微调整，把它拧紧；实在不行就换一块板。现在更考验医生的技术了。

我们待会儿会聊到医生的技术和医生的动力问题，先继续聊集采药。

我之前搜资料时发现，受访的大夫也强调了一个重点：我们现在讲的不是仿制药的质量问题，而是集采药的质量问题。不能说所有仿制药都很糟糕，仿制药存在，自然有它的市场和合理性。他们质疑的是，通过集采这种方式，是否筛选出了合格、利于实际工作的药品。

你认同他们的观点吗？

集采的药肯定符合临床实际需求，而且往往都是从需求量大的药开始。但是药效是不是符合实际需求，这就很难评判了。

整体来说，现在集采药至少让你有药可用。尤其病人经济条件比较差的时候，它解决了“有医疗”和“没医疗”的问题。

比如一些蓝领群体，包括农民，如果来看病，在现在的医疗体制下，他们肯定会更乐意，因为至少能够解决最基础的医疗保障问题，同时也负担得起。

所以现在这个制度对于特别穷的人更友好，花的钱肯定少了。那它牺牲的是哪一部分人的利益呢？

8. 中产失去中间选项

最有钱的人不受影响，因为人家本来就去私立医院，去高端医疗。我觉得影响最大的是中间那些人。

以前只要你肯花钱，不用特别高的价格，也能得到质量特别好的药品、耗材或者医疗服务。但现在有点越来越两极分化。普通公立医院可能只能解决“有医疗”和“没医疗”的问题。

去年年底，国家允许外资独资医院在中国开设医院，随后梅奥诊所就开了。梅奥诊所是美国最有名的私立医疗机构之一。

以后私立医院可能主要解决高端医疗，这部分在中国的比例可能会比现在高，但价格会特别高。公立医院的价格可能会更低。以后就是两极分化：要么去公立医院享受比较基础的医疗，要么花多得多的钱去私立医院享受高端医疗。

其实动的是中产的利益，是吧？

对，可以这么说，就是缺少了中间这一部分。

现在一些私立医院做一个小骨折可能需要40万，但是在我们医院，在集采和DRG之前，同样的手术可能5万块钱。现在集采和各种医改之后，这个手术价格在我们医院已经达到1万多了。

以后只有1万和40万的，5万的就没了。

当然，1万和之前5万的区别，目前可能还不是很大，但以后可不好说了。为什么呢？

这就是我的行业了。目前集采耗材里还有进口产品。为什么？因为人家参与竞标了，也努力把价格压下来了，所以还能中标。

但是据我了解，这些进口公司都不太乐意干，都说赔钱。当时竞标时一个比一个压价狠，但现在好像都不太愿意继续做了。现在用的好像都是存货，甚至有的国外公司已经不给供货了。

久而久之，存货总有用完的一天。用完以后，进口的就没了，只有国产的。我感觉国产产品大多数确实不如进口的。

事实可能就是这样。以后等进口的药厂、器械商被慢慢熬走之后，耗材和药品的质量还能不能保持住，我觉得就不敢说了。所以以后1万块钱的治疗，可能就不如过去5万块钱的治疗。

那过去的药品和器材，它们的质量是如何托底的呢？

以前药厂和器械商之间是竞争关系。只要医生觉得用了这个产品有问题，就会有反馈。

以前会感觉权力掌握在医生手上。如果是良心医生，自然不用说；如果是别有用心、贪图利益的医生，他可能会做出其他选择。但是医生是不是也根本不敢选不合格的药品和器材？

我觉得不敢选，医生也怕吃官司。一个官司有可能让你几年白干，我绝对不敢选。

什么叫一个官司让你几年白干？

比如一个手术，万一术中出现特殊情况，病人没了，最后法院判定医院有过错，那可能就得赔上百万元。

以后如果年薪制铺开，一个主治医生年薪才20万，那不就真的是几年白干了？

这个罚款是医生来赔，还是医生和医院一起赔？

不同医院不一样。一般来说医院赔一部分，但个人肯定也得赔一部分。目前大部分是医院出，医生个人赔一小部分，10%或者20%。

但是以后医院也没钱了，就不好说了。就算以前赔得少，医生也不想摊上官司，因为耽误的是自己的精力和时间。

所以我觉得，一般医生对于给病人使用的药品和耗材，都会很小心。

明白。那现在药品质量其实也不知道如何托底，对吧？

我不知道如何托底，因为现在没有那么多选择。手术做完以后，耗材出问题的确实有，那也没办法。现在据我观察，还没有一个合理的解决方案。

所以那天饭局上你也说了一句比较直接的话：大家以后就少生病吧。

你个人对于未来在公立医院就医的质量，抱有一些担忧，是吧？

是。就像我刚才说的，以后公立医院可能只能提供最基本的医疗服务，换句话说，就是最低端的医疗服务。

我们刚才讲到中产的利益，这让我想到西方发达国家。他们的私立医疗非常普遍，甚至占据市场主体。中国会慢慢走向那个方向吗？

我觉得中国不会。毕竟我们的社会形态和国家体制摆在这里，我认为在中国占主体的永远都是公立医院。而且现在穷人的比例确实也不低，主体肯定还是公立医院。

但是以后私立医院会比现在多。

所谓的穷人病人和中产病人，在面对医疗体制改革时，会有什么样的反应呢？

据我观察，大多数病人都不知道。因为大多数病人一辈子可能只生一次病，他不知道过去是什么样，现在又是什么样。

可能因为你是骨科医生。如果其他科室有长期患病的患者，他肯定会有感知。比如我一直固定吃某一款药，但是现在这款药发生变化了，我的身体也会发生变化。

对。类似的事我也听过。确实有一些长期服药的患者，以前吃的降压药是进口的，但是现在这款药突然没有在集采中标，在公立医院就买不到了，只能去药店买。药店往往比以前花的钱更多，这种事确实挺多的。

它总是使一部分人受益，同时使另一部分人被牺牲。

9. DRG如何逼退重病人

我们刚才也聊到DRG和DIP。DRG和DIP会带来什么样的影响吗？

我理解就是根据不同场景设置不同的医保报销比例。

不是比例，是设置不同的医保报销上限。

对。DRG、DIP说白了就是把一个病打包收费，这个病医保就给你报这么多。

超出的钱怎么办？

医院究竟是自己掏，还是让看病的医生掏，这就得看医院。

比如阑尾炎，医保只给你报1000块钱，但有一个病人出现了并发症，花了2000块钱。这个病人又是医保患者，医保报销上限就是1000块钱。病人在医院花了2000块钱，医院不就自己掏1000块钱吗？

那另外1000块钱不是病人掏吗？

不，病人不掏。医保是医保掏钱，只不过医保不是只掏1000块钱吗？

医保报销完以后，病人交的钱是不变的。医保和医院结账是滞后的。病人先在医院花2000块钱，还是按照过去的比例，比如能报90%，医保先帮他报90%，最后病人自己掏200块钱。这个时候病人和医保之间的账已经结了。

医保回头再和医院结账时，可能滞后半年或者一年。这时候医保给医院支付费用，会开始核查：这个病我只给你支付1000块钱，那我就给你1000块钱。

结果就是医院付出了2000块钱的医疗服务，包括药品、耗材、住院费，又从病人手里拿了200块钱，医保再给1000块钱，那至少他不是亏了800块钱吗？

嗯，他自己要贴800块钱。

哎，对。当然，我说的具体细节可能不完全准确，大概就是这个意思。

那这样的话，谁还愿意开医院呢？

DRG、DIP在制定的时候也挺讲究。它基本上能覆盖90%多的病人，但总有一些人会超费用。超出的费用就得医院自己支付。

这也是为什么现在好多重病人、特殊病人，或者花费较高的病人，医院都不愿意收。

可是医院可以拒收吗？

三甲医院应该不可以拒收。

当然不可以拒收。但是你收了就赔钱，那不得想方设法别收吗？

什么叫想方设法别收？有什么方式呢？

“没床，排队”。我说得有点极端，更多时候是这种特殊病人不愿意收，有时就明着跟病人说：“你这个我们做不了。”至于为什么做不了，那就看你怎么说了。

那这类病人怎么办呢？

对，现在这就是个死结。

他会被像皮球一样踢来踢去，是吗？各大医院？

嗯，对。除非真的遇到一些医德高尚的医生，觉得“我赔钱也治”，把病人收进来。确实也有这种情况，那就是医生自己吃苦。

医生怎么自己吃苦？他赔钱吗？他哪有那么多钱让他赔？你刚才说一个主治医生未来年薪也就20万。

对，所以说的这种病人以后就越来越没人收了。

收进来的话，医生真的会从自己的工资里扣吗？

这倒不一定是百分之百从工资里扣。至少我们医院现在，会核查每个病人在DRG和DIP指标下应该花多少钱。医保支付的话，每个病人的费用都得小心控制。

甚至眼看着要超出费用了，我得让他先出院，再重新办一次入院。但其实医保是不允许这样做的，这叫分解住院。

但事实上，人还是会这么操作。

我总不能真的让医院亏太多。亏多了，医院肯定会让你赔，至少会扣你的奖金。不可能百分之百从工资里扣，但肯定会扣奖金。

如果每个病人都这样，最后医院没钱，工资发不出来，医院就倒闭了。

事实上，现在DRG、DIP超费以后，肯定是医院支付。医院究竟是自己忍气吞声赔了，还是让当事医生赔一点、给他点教训，还是让他全赔，就看医院自己，具体要看每家医院的管理条例。

我之前听说，医院其实也是一个非常严谨的管理体系。每个科室都要承担一定指标，比如用了多少医保费用、各项支出、病床周转等等，是这样吗？

是。医院有各种指标，比如平均住院日、手术量，还有医保费用。

医保费用这几年改了好几回，支付方式也有好几种。最早是病人花多少，医保就拨回来多少。过一段时间，医保说，这半年就给你拨这么多，超出的你自己支付，剩下的你自己留着。那时候医院可能就得开始节省医保费用。

过一段时间又改了，变成我给你的上限是这么多，剩下的钱我要拿走。医院执行的时候又变了：给你的上限，我们就卡住这个数，花多了、花少了都不行。

因为你剩得多，第二年医保就会把你的额度降低。比如这一年给你拨了4000万，结果你很节省，只花了3000万，那第二年就给你3000万。

就像炉子上烧着水，烧干了也不行，水溢出来也不行。

我的感受是，这几年大概有这么几种变化。到了年终，有时候会说：“最近咱们别收医保病人了，费用要超了。”

后来过了一段时间又说：“咱们今年少收点医保病人。”因为政策改了，剩下的钱都是医院自己的。

再过一段时间突然又变了，本来一开始说剩下的钱归医院，结果到年底又说：“今年剩的钱我要收回。”

于是我们就会紧急调整：“行了，剩下这1个月咱们只收医保病人，争取把钱花到上限。要不然明年又把额度降低了。”

就是这么变了好几回。

10. 控费重塑医生职业

大夫学医很多年，在学校里接受的是一套标准和一套价值观，但真正上岗以后，尤其进入公立医院体系，这套价值观会受到很大的冲击吗？

我自己的感觉是，至少在中国，工作和学医差异还是挺大的。学医的时候就是该怎么治就怎么治，有原则，一二三四都很清楚。

但真正工作以后，有些治病原则得改一改。如果完全按照治病原则来，可能就混不下去。

什么叫混不下去？

比如特殊病人，按照治病原则，这一套治疗下来就超DRG了。那你得赔钱，就不行了，得控费。

医院还涉及药占比。药占比的意思是，你看过的病人，检查费用和开药费用要达到一定比例。如果药品比例太高，就会怀疑你是不是和某些药代有勾结，医院可能还要惩罚你、调查你。

类似这样的非医疗事务太多了。有时候我在临床中看到，有些医生医疗水平其实并不是很高，但反而比一些特别一板一眼的医生混得好，收入也可能更高。

所谓的良心医生，在现在的体制下会遇到什么样的挑战？

良心医生遇到的挑战太大了。特殊病人你一收进来就赔钱。你要是有良心，就收呗，那就赔。

所谓良心医生，无论现在还是过去，面临的挑战都挺大。以前没有这些麻烦事时，所谓的良心医生就是认真负责，恨不得免费看病，自己贴钱给病人看病。

这种医生过去也不好混下去。怎么说？

他老是贴钱看病，怎么活？医生也是人，也得吃饭，也得养家，也想追求更好的生活。

其实超DRG的，往往就是我们刚才讲的有基础疾病的老人，或者一些疑难病患，对吗？

对。而我们科的病更特殊，各种各样的骨折千差万别。同一个部位的骨折，有的可能1万块钱就解决了，有的注定会远远超过这个数。

比如膝关节骨折，如果没有血栓，也没有骨头塌陷，就不用放人工骨；没有血栓，就不用放滤器，也不用取滤器。只是治疗骨折的话，耗材有5000块钱就够了。

这类骨折，DRG给我的限制是4.8万。对于这种病人，4.8万肯定够了：耗材几千块钱，加上麻醉一般不超过1万，再加住院费，一般两万块钱就治起来了。

但一旦病人合并血栓，下肢骨折很有可能合并血栓。一旦合并血栓，放一个滤器，再取一个滤器，一下就是两三万。

如果再不巧，病人的骨头还有点塌陷，所谓塌陷，就是一部分骨头被压没了。这时候得把压没的地方填充人工骨，人工骨又是几千块钱。基本上这种病人就铁定超过DRG了。

如果术前就诊断出这些指征，这个病人是收还是不收？

还有一部分膝关节骨折患者，急诊来了以后得先打一个外固定架，消肿以后才能上钢板。这种病人很有可能也会超过DRG上限。

过去有一段时间，这种病人我确实很不愿意收。但这种病人往往又特别危急，从我个人角度来说，不收我心里又过意不去，所以有时候也很矛盾。

事实上，我一般还是会收。至少我们医院现在还没让我赔钱，只是时不时开会说一下。但我确实很矛盾，因为明摆着会超DRG。如果这种病人数量太多，最后医院整体DRG结余是负数，那肯定所有人跟着一起吃亏，医院没钱，所有人的奖金也会少。

所以骨科可以拒绝从急诊转过来的病例吗？

当然不能拒绝。看起来也没有选择权。如果是急诊来的病人，就没有选择权。

现在频繁曝出某某医院倒闭，经常有。而且听说好多北京三甲医院也是亏钱的，确实是亏钱的。

这其实是一个非常反大众常识的想法。过去我们总会把医院看成一个总有钱赚、非常令人放心的机构。

过去收入多的时候可能真是这样，但是现在随着医疗改革一步一步推进，医院的收入越来越少了。

我们那天还聊了另外一个话题，就是这会不会影响未来医生的就业。越来越多年轻人可能不会再愿意做医生，或者至少不会再愿意进公立医院当医生。

我觉得可能会有一定影响，但是中国这么大一个国家，你不干，总有人干。

有道理，但我们的人口红利也快结束了。

中国的穷人很多。比如医生年薪制以后，住院医师年薪15万，可能我们现在觉得少，但总有人觉得不少。

住院医师年薪15万到20万这件事，也让我觉得挺受冲击。商业世界里，我们觉得一年年薪15万到20万，可能只是一个一本毕业生进入不错行业的起步薪资。

但实际上，医生学医要学很多年。据我所知，年轻坐诊医生的工作量其实超乎常人想象。这个数字对我来说还是有点冲击，会觉得这个薪水过于低了。

我一直也觉得，医生的收入和付出确实不成比例。相当于一个月税前只能拿1万多块钱定薪，是这样吗？

对，好多住院医事实上就是这样。

过去医生明面上的收入其实也不算太多，一直都不多。一个北京三甲医院的主治医生，一年收入可能也就是税后20万到30万，少一点的可能20万出头，或者不到20万。

更早以前，十几二十年前，有药品提成，那部分属于灰色收入。医生过去的收入，一部分是明面收入，一部分是所谓的灰色收入。灰色收入差别也挺大，因人而异。

可能很多人觉得医生有钱，就是因为那部分灰色收入。明面上医生的收入一直不是特别高，但是现在这个医改基本上拔掉了所有灰色收入，只剩下明面收入了。

所以很多医生会说：“没钱了，穷了。”其实他的明面收入未必真的降低了，只是灰色收入没了。

但不管怎么样，一个住院医师每个月只能拿1万多块钱的话，在北京这样的地方，如果不是本地人，不是自己有车有房，生活压力真的很大。

对，很难活下来，是吧？

这就是现在我认为不合理的地方。我觉得医生的阳光收入不足以支撑他在大城市的生活，这不合理。

我们常说“高薪养廉”，但现在还没有到高薪。

高薪养廉是香港医生的现状。香港医生收入确实多。据我了解，他们的住院医师平均每年都能拿到70万到80万元。

如果有这个收入，放到大陆，很多医生也就不会去要灰色收入了。

但是不可能。中国现实的环境不可能给医生这么多钱。

它本质上是一个生态问题：这个钱到底怎么流转？如果医保也没有钱，患者按照目前的收入水平，也没有办法支付更高昂的就医费用。

患者没法支付，医疗价格又定在那里。你会觉得总有人愿意做医生，是吧？

我觉得总会有。因为中国穷人太多了，你不干，总有人干。当然，他的水平可能不如你，技术也可能不如你。

尤其年薪制铺开以后，医生收入大幅降低，可能公立医院好多知名医生会跳槽到私立医院，公立医院的水平可能会下降。

就算公立医院的好医生辞职了，总有人会顶上，但是顶上以后水平怎么样，就不好说了。

所以对于患者来说，到底意味着什么？

意味着原本中产这一部分人群，去公立医院能够获得的整体医疗服务质量会大幅降低。

我猜也是这样。主要是近5年，这个变化特别剧烈。

最早是DRG执行。刚开始执行DRG时还没有集采。那时候我们一块钢板2万块钱，一个骨折病例DRG给4.8万，超DRG太多了。好多骨折病人我们真的不想收，真想推走，爱去哪儿去哪儿。

我一天收一个还行，一天来10个，真的能把我弄死。

但在DRG执行之前没有这个问题。那时候我们来者不拒。像我们这种喜欢做手术的，病人来了以后眼睛都放光：“来来来来！”立刻就给他提供最好的治疗，费用基本不考虑。

但是DRG一执行，我们就开始打工了。做完就赔钱，一天收一个就行，得限制住一点。

所以DRG执行之前，对于骨科大夫来说，你所说的看到手术量就两眼放光，指的是可以辛苦一点，一方面能救死扶伤，另一方面可能做一台手术就有一台手术的收入。

对。那时候手术做多了，奖金也高，经验也能积累。

那时候你也是刚开始做手术，所以比较兴奋。

对，刚开始做手术，比较兴奋。但是DRG一执行，一下就把我的热情浇灭了很多。

执行了差不多1年以后，突然开始耗材集采。耗材集采之后，DRG限费倒是不怎么困扰我了，因为耗材大幅降价以后，基本上都超不了DRG，除非是极特殊的病人。

但这时候又带来一个新问题：好多厂家急诊不过来了，我不是想什么时候做手术就能做了。

当时我吐槽：“现在你说我不挣钱了，我就单纯想为人民服务都服务不了。我连东西都没有。”真的就是这样。

这是我近几年的第二次变化。第一次变化是DRG让我不敢做，老让我赔钱，所以不敢做。后来DRG倒不怎么需要考虑了，但好多时候我还是做不了，不是我想做就能做得了。

然后这几年又突然提出三明医改，说要全面铺开年薪制。我就开始算：未来如果一个主治医师年薪20万是上限，再加上医院给定那么多考核指标，再扣除一些，扣除五险一金，一年就15万到16万，可能还不到。

一个工作了10年的医生，难道我要逃离北上广了？那得。

你真的在考虑这些吗？

真的。如果真的铺开，孩子都养不起，那我赶紧回老家去。

这是我近5年明显感受到的3次变化。

11. 好医生的两难处境

你学医的时候，是想要做一名好医生的吧？

那当然了，现在还是想做一个好医生。我本心当然想做一个好医生，但是正如我刚才说的，临床上好多问题是非医疗方面的，这其实让我挺痛苦的。

医生会很委屈吧？像我们刚才解释了那么多，可以想见，很多场景应该会挺两难的。

对，很难。你收了病人，就赔钱、被告；你不收，就是推病人，又对不起自己的内心。

来了这么一个重病人，你不治，我觉得对于医生来说，内心还是受不了的。这种情况挺常见，经常有。

你从医10年，心理素质有变得更强大吗？

强大太多了，甚至强大到快麻木了。因为遇到的无奈太多，次数多了，要么疯了，要么麻木了。

至少我没疯，理论分析应该是麻木了很多。

真是太不容易了。谢谢你们这些白衣天使。

“白衣天使”说不上，都是普通人。

其实我很不愿意听别人叫我“白衣天使”，我觉得这是一种捧杀。我是普通人，就是一个医生。当医生只是我的一个职业，是养家糊口的职业。

我就是普通人，大家把我当普通人，我就挺高兴的。

这可能也是我们以后作为普通人去就医时，需要有的一个觉悟。希望更多人能了解到现在国家的不易、医院的不易，以及医生个体的不易。

毕竟我们还处于社会主义初级阶段，还有很大的改善空间。在这个过程中，各个行业、各个方面都得慢慢磨合，磨合的时间可能很漫长。

既然时代落到这里了，也没辙了，该怎么弄就怎么弄。时代的一粒沙，落在普通人头上就是一座山。

还有人说，一代人有一代人的责任。解放战争那一代人的责任，是建立新中国；到了我们现在，处理好社会主义初级阶段的过渡，处理好这些矛盾，也算是我们的责任。

本期播客就到这里了，听完这期节目，欢迎把你的感受、见解、观察分享到评论区，也欢迎加入商业漫谈的听友群，与我持续交流。有关医改和集采药品监督的更多思考，我将在我的公众号“商业漫谈”中进一步更新。最后，这期节目的音乐选自香港医疗改革题材电视剧《白色强人》，非常推荐大家观看。在我看来，这部医改剧的核心主题词是“角力与平衡”，正如我们今天所聊到的医改话题，改革从来没有满分答卷，但处处充斥着两难。矛盾的表面张力是不同利益之间的博弈，但最终是不同价值观之间的碰撞。而这部剧给出的一个理想化的结局，是不同价值观最终殊途同归，共同指向医者仁心。我想这也是面对这类沉重话题时，艺术创作者所能做出的最远水的呼吁。谢谢你的收听，希望大家身体健康，我们下期再见。